Достаточно написать самое простое заявление по следующему образцу:

Директору школы/Зав. детским садом/Зав. поликлиникой

№____г._________(город)

____________________

от____________________

Заявление

На основании действующих законов Российской Федерации («Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1, статья 32 и «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ, статья 5)

Я,____________, отказываюсь от всех профилактических прививок / прививок против следующих заболеваний для моего (ей) сына/дочери_______________(Ф.И.О. ребенка), обучающегося (ейся) в школе / посещающего (ей) детский сад / обслуживаемого (ой) в поликлинике №___.

Дата

Подпись

Вручите его педиатру и проследите, чтобы он подписал его и вклеил в медицинскую карту ребенка. Поскольку в поликлинике очень охотно «теряют» неудобные документы, желательно иметь дома копию вашего заявления, также подписанную педиатром.